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鹤壁市职工医保长期慢性病门诊就医注意事项

作者: 来源: 时间:2019-03-22 07:59:55 浏览次数:299

  政策文件:

  取得《门诊就医证》的人员根据参保缴费情况,在指定医疗机构、规定限额内发生的符合该病种治疗范围的费用,由医疗保险统筹基金按比例支付。《门诊就医证》上载明的“定点医院”,应是本市一家取得城镇医疗保险慢性病定点医疗机构资格,或已在医疗保险经办机构办理长期异地居住备案的市外定点医疗机构。按限额报销的病种在一个医保年度内不得变更定点医疗机构。

  《门诊就医证》指定定点医疗机构缺药的,可以调剂其他药品替代,或在市内其他定点医疗机构调剂购买。只有在既无其他替代药品、市内其他所有定点医疗机构又无法调剂购买的情况下,才可经《门诊就医证》指定定点医疗机构医保科(办)批准在市内定点零售药店购买。

  未经批准自行在药店购买药品,不能列入医疗保险统筹基金支付范围。

——《鹤壁市城镇医疗保险长期慢性病门诊就医管理办法》

政策解读:

  什么是“根据参保缴费情况”?

  按照我市城镇职工基本医疗保险政策,随用人单位参加城镇职工基本医疗保险缴费次月起,可享受相应医保待遇。

  灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险连续缴费六个月后,可享受住院医疗费报销,连续缴费满两年并取得《长期慢性病门诊就医证》的,可享受统筹基金支付的长期慢性病门诊医疗费报销。

  单位或个人欠缴基本医疗保险费,欠费期间各项医保待遇冻结,待补齐基本医疗保险欠费后补报医疗待遇。

  什么是“指定定点医疗机构”?

  参保人员申请城镇职工长期慢性病鉴定时,会让您根据就医需求、就医习惯、交通情况等,自主选择一家纳入我市协议管理并可提供长期慢性病门诊服务的医保定点医疗机构。长期异地居住(安置)人员,可在居住(安置)地选择一家定点医疗机构。

  该机构将作为您门诊治疗慢性病的定点机构。治疗已通过鉴定的病种所发生的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围,按政策给予报销。

  特别需要说明的是在其他医院发生的治疗慢性病的门诊费用,由于不属于您的长期慢性病定点医院,故所发生的门诊费用由个人自付或使用您的个人账户余额支付。

  什么是“规定限额”?

  基本医疗保险是社会保险的一种,其必然是要遵守“以收定支,收支平衡”的管理原则,对个人来说,医保待遇越高越好,可对医保基金可持续发展来说,就要有“多少钱,干多少事,保基本”。为此,我市职工医保根据统筹基金收支情况及我市慢性疾病发生状况,将常见18种慢性病的门诊医疗费纳入医保统筹基金支付范围,并确定了各病种的年度(每年7月1日至次年6月30日)统筹基金累计支付限额。限额以内,按政策规定比例给予报销,当该年度统筹基金累计支付达到最高支付限额后,超出部分由个人自付或使用个人账户余额支付,统筹基金不再给予支付。

  聊两句:或许您会说同一病种有人的花费多,有人的花费少,有人不够花,有人花不完,这样的设置难以接受。小曹要说的是:基本医疗保险不是保全部,而是“保基本,可持续”,要保障的是同一类人群的基本就医需求与待遇公平。医保改革与完善之路任重而道远,积极构建基本医疗保险、大病保险、企业补充医疗保险与个人储蓄性税优保险、商业健康保险相衔接的多层次医疗保障体系,还需我们需共同努力。

  目前纳入我市职工医保统筹基金支付的18种长期慢性病病种限额标准是多少?



  注:基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为10万元,这个限额包含了长期慢性病、重特大疾病门诊医疗费统筹基金支付额与住院医疗费统筹基金支付额。

  什么是“规定限额内发生的符合该病种治疗范围的费用?”

  为确保大家长期慢性病门诊医疗费正常报销,请大家认真阅读,牢记慢性病报销”四大原则”

  一、“三个目录“原则

  无论住院医疗费还是长期慢性病门诊医疗费或是门诊重特大疾病医疗费的报销,都必须遵守该原则,即所发生项目必须在医保统筹金可以支付的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围内,简称“三个目录”。“三个目录”是按照国家和省基本医疗保险有关规定执行的,而具体项目的报销标准由我市医疗保障行政部门制定。

  ①药品的报销: 药品主要分甲类、乙类和范围外三类。甲类药品纳入统筹支付,可以按规定比例报销;乙类药品须个人先负担一定比例后,再纳入统筹支付,如脑血管后遗症患者常用药物“脑心通“胶囊,其费用在进入统筹基金支付前,需个人先自负20%,剩余费用纳入统筹金支付;范围外药品(俗称丙类药)费用完全由个人负担。部分甲、乙类药有用药限制,按照国家、省药品目录规定执行。

  ②诊疗项目的报销: 诊疗项目分为全额统筹项目、部分统筹项目和范围外项目。全额统筹项目全部纳入统筹支付;部分统筹项目,须个人先负担一定比例后,再纳入统筹范围,如CT检查费用,个人要先负担20%,剩余费用可纳入统筹金支付范围。范围外项目的费用完全要个人自负。部分甲、乙类诊疗项目有特殊限制,按照国家、省诊疗项目规定执行。

  ③医疗服务设施项目的报销: 凡不纳入统筹金支付范围的项目由个人负担;纳入范围的项目按标准予以报销。如床位费:三级医院纳入统筹基金支付范围的床位费为20元/床日,按住院医疗费中床位费按比例报销,超过此标准的床位费部分须由个人自负。实际床位费低于报销标准的,按实际发生费用纳入统筹。有限制的医疗服务设施项目按照国家、省有关规定执行。

  二、定点医疗机构原则

  纳入医保统筹基金支付范围的长期慢性病门诊医疗费必须发生在您自己选定并已在医保经办部门登记备案的定点医疗机构。未在上述定点医疗机构办理外购药品、外转检查手续,自行在非本人慢性病定点医疗机构发生的门诊费用,不能列入医疗保险统筹基金支付范围。

  三、治疗范围不外延原则。

  慢性病患者门诊用药、检查、治疗必须符合已通过鉴定的病种(《长期慢性病门诊就医证》上登记的病种)的治疗与检查。也就是说某患者同时患有冠心病与糖尿病,经鉴定后,冠心病符合认定标准而糖尿病不符合认定标准,在取得冠心病《门诊就医证》后,该患者在门诊定点医疗机构发生的用于冠心病治疗的药品与检查,纳入报销范围。而治疗与检查糖尿病的门诊费用不纳入报销范围。

  四、一次购药不超量原则

  根据卫生部门《处方管理办法》禁止开大处方。按照医保政策,已取得门诊长期慢性病就医证的患者,一次处方药量最长可延长至30天量。长期异地居住(安置)人员因在异地购药不便,可向医保经办部门提出申请,最多可延长至90天药量。

  什么是“已在医疗保险经办机构办理长期异地居住备案的市外医疗机构。”

  全国各地的定点医疗机构,无论公立、民营均可按是否与当地医保管理或医保经办部门签署医保服务协议来分类,签署服务协议的是定点医疗机构,未签署服务协议的是非定点医疗机构。医保政策规定,非定点医疗机构发生的医疗费用,原则上不纳入医保支付范围。

  长期异地居住(安置)人员,需向医保管理部门办理异地居住(安置)备案,如果该人员已取得《长期慢性病门诊就医证》,则应在办理异地居住备案同时,选定居住(安置)地的一家定点医疗机构作为本人慢性病定点医疗机构。

  什么是“按限额报销的病种在一个医保年度内不得变更定点医疗机构。”

  慢性病定点医疗机构由本人根据需求自愿选定,原则上一个年度(每年7月1日至次年6月30日)内不进行变更,如下一个年度想要变更定点医疗机构,则在每年6月底向医保经办机构提出变更申请后自7月1日起生效。因长期市外居住一年以上,可在办理异地安置备案同时,变更慢性病定点医疗机构。

  如何理解“定点医疗机构缺药的,可以调剂其他药品替代,或在市内其他定点医疗机构调剂购买。只有在既无其他替代药品、市内其他所有定点医疗机构又无法调剂购买的情况下,才可经《门诊就医证》指定定点医疗机构医保科(办)批准在市内定点零售药店购买。”

  首先强调一下,看病是医生的专业,用药请遵医嘱,请不要自我治疗,自己给自己开药。

  已取得《长期慢性病门诊就医证》的患者,在定点医疗机构治疗已认定的门诊慢性病时,医生将根据您的病情为您安排用药并出具处方。如果医院缺少某一种您曾经使用的药品,医生将为您调剂使用具有同样治愈效果的药品,请尊重您的医生为您进行的调剂选择。

  外购申请:如医院无法提供或调剂药品,患者可向医院医保办提出外购申请,医院医保办无法为您调剂药品时,会为您办理外购手续并告知报销事宜,患者凭医院外购处方可在市内定点药店购药。

  需要提醒您的是未经定点医院办理外购手续的药费,不纳入统筹基金支付范围。虚记、多记药品;以药易药,以药易物,串换药品、物品等套取医保基金行为已触犯刑法,必将受到法律严惩,医保经办部门会对您在药店的购药行为与数据进行监控与大数据筛查,请在药店外购药品时,请杜绝以上行为。

  长期慢性病门诊流程

  1、挂号

  持《长期慢性病门诊就医证》与社会保障卡到就医证上登记的定点医疗机构门诊挂号。

  2、就诊

  凭挂号到相应科室就诊。接诊医生根据病情下诊断,开具检查、治疗方案及处方。

  3、缴费及报销

  持《长期慢性病门诊就医证》与社会保障卡到医疗机构收费窗口缴费,按医嘱及处方付费,单位不欠费时,应由统筹基金支付的费用直接在医院结算,个人承担自费部分和统筹基金支付范围内的个人自付部分。

  4、检查、治疗、取药。

  缴费后,按医院流程进行相应检查、治疗或到药房取药。

  5、外出检查及药品外购。

  因医院无法满足检查及购药需求,到医院医保科(办)办理外出检查及外购药品手续,并咨询外购、外检报销事宜。

  外购、外检结束后,按医院告知,将外购相关门诊发票、检查报告单、外购处方交由定点医院并申请报销。

  因欠费、异地居住(安置)等原因导致无法在定点医疗机构报销的长期慢性病门诊费用,可于每年6月1日至6月10日,12月1日至10日到智慧鹤壁服务大厅办理待遇申报。申报时需提供:门诊发票、门诊检查报告单、门诊处方及划价明细、社会保障卡、《长期慢性病门诊就医证》。

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